La amiodarona 159

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El tratamiento con amiodarona: ¿Cómo evitar complicaciones Descubierta por primera vez en 1961, y que conduce hasta los años setenta, la amiodarona se utiliza por sus propiedades antiarrítmicas aunque no oficialmente antes del año 1985, cuando los Estados Unidos finalmente aprobó su uso. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) había sido reacios a aprobar el medicamento, debido a los informes iniciales que muestran una mayor incidencia de efectos adversos pulmonares. Las empresas farmacéuticas europeas habían comenzado a discutir con la institución a mediados de los años 80, y ha amenazado con suspender su (gratis) el suministro de la droga a los médicos estadounidenses, si la FDA no reconocerán oficialmente. Autorización, finalmente, fue emitida en diciembre de 1985, por lo que es uno de los pocos medicamentos aprobados por la FDA y sin ensayos clínicos aleatorizados anteriores. I - Mecanismo de acción y efectos farmacólogo los dos átomos de yodo contenidas en la molécula de amiodarona, un derivado de benzofurano, son esenciales para sus propiedades antiarrítmicas. El uso de clasificación de Vaughan Williams de fármacos antiarrítmicos, amiodarona prolonga el potencial de acción de fase 3 de las células cardíacas y también tiene todas las características electrofisiológicas de clase 4 también. La absorción es extremadamente lento, y la biodisponibilidad también es baja y variable. Latencia entre la administración y el efecto, sin embargo se puede reducir mediante el uso de una alta carga de la dosis oral o intravenosa. Por otra parte, el fármaco se une completamente a las proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución grande. Se metaboliza en el hígado a continuación. Despeje también es baja con una eliminación vida media estimada de 30-180 días, debido a su metabolito, desethylamiodarone, que hace que el fármaco a acumularse en los tejidos periféricos que actúan como reservorios debido a su afinidad por intralisosomals fosfolípidos. Estos cuerpos de inclusión se han encontrado en los pulmones, el hígado, el corazón, la piel, epitelio corneal y los nervios periféricos, que explican sus efectos tóxicos en muchos órganos y la relación proporcional entre la toxicidad, la duración del uso y la dosis acumulativa. Una dosis diaria de mantenimiento estándar de 200 mg de amiodarona libera 75 mg de yodo orgánico. Es importante hacer hincapié en que la normalidad requerimiento diario de yodo es de 0,2 a 0,8 mg, - más de cien veces más baja que lo que se entrega con amiodarona. amiodarona en dosis baja (100-300 mg por día) es eficaz para una amplia variedad de arritmias ventriculares y supraventriculares, incluida en una estrategia de control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular, especialmente cuando la enfermedad cardíaca estructural está presente. Donde otros medicamentos han fallado para obtener el control de las arritmias, se requieren altas dosis de amiodarona y producen un aumento en la incidencia de efectos secundarios adversos graves. II - Impacto de la terapia de la amiodarona en la supervivencia de los varios efectos secundarios ámbito clínico se han descrito con el tiempo, especialmente en los casos de uso crónico. Se estima que la prevalencia de efectos adversos relacionados con el tratamiento con amiodarona es 15 el primer año y 50 en caso de administración prolongada. Además, 20 de los pacientes requieren suspendieron el tratamiento debido a efectos tales como daños en el hígado, problemas con la función de la tiroides y el chirrido pulmonar crónica, que se han descrito hasta en un 1 por año de tratamiento, con un daño acumulativo de entre 5 y 10. Pulmón daño es el más conocido, que se produce tras una larga exposición a la amiodarona (2.3), pero también ha habido reportes de toxicidad aguda. Estos son los efectos colaterales más frecuentes de la droga: a) inducida por amiodarona pulmón toxicidad pulmonar (APT) es uno de los efectos secundarios más graves del uso. La incidencia es de aproximadamente 5 cuando se utilizan dosis de 400 mg o más al día. Curiosamente, la fibrilación auricular Seguimiento de Investigación de estudio Rhythm Management (AFFIRM), se encontró una mayor incidencia de toxicidad pulmonar en pacientes con pre-existentes enfermedad pulmonar sin embargo la mortalidad por causas pulmonares y la mortalidad general no eran más elevados en estos pacientes en comparación con los sin enfermedad pulmonar preexistente. El mecanismo de acción de esta patología puede ser directa, por la liberación de radicales libres, o indirecta de hipersensibilidad del paciente. Los factores de riesgo asociados con este efecto adverso no han sido bien identificados, pero pueden estar relacionadas con las dosis acumuladas, las dosis diarias superiores a 400 mg, la edad avanzada y la enfermedad pulmonar subyacente. toxicidad pulmonar amiodarona puede presentar de diversas maneras: la neumonía intersticial enfermedad, dificultad respiratoria o masas pulmonares solitarios. escenarios clínicos son variables, los síntomas más comunes son la disnea y tos seca, pero los síntomas pueden incluir fiebre, pérdida de peso, hemoptisis y dolor de pecho agravada por los movimientos respiratorios. Las radiografías de tórax mostrarán intersticial bilateral irregular o desigual infiltrarse cambios (Figuras 1 y 2). pruebas de función respiratoria muestran un patrón restrictivo con disminución difusa y la capacidad pulmonar total. El mecanismo de toxicidad pulmonar no se ha establecido, pero también parece estar relacionada con la dosis. El diagnóstico de la APT es complicado por sus síntomas no específicos, los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas de imagen y de laboratorio, por lo que se considera un diagnóstico de exclusión. El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con la insuficiencia cardíaca, neumonía, embolia pulmonar, y la enfermedad neoplásica. El pronóstico es favorable, con una tasa de mortalidad baja, a excepción de los pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria, cuya mortalidad se aproxima al 50 (3) El tratamiento se basa en la interrupción del tratamiento y administración de corticosteroides, que debe mantenerse durante varios meses a pesar de los casos de un principio mejorado el estado del paciente , ya que la larga vida media de la amiodarona puede dar lugar a una nueva exacerbación de los síntomas. La prevención y la detección precoz de esta complicación potencial requiere una radiografía de tórax obtenida al inicio del estudio y después anualmente. b) Tiroides La evidencia clínica de hipotiroidismo se produce hasta en el 20 de los pacientes que toman amiodarona. La amiodarona impide la conversión periférica de T4 a T3 y altera las pruebas de función tiroidea. Las grandes cantidades de yodo contenidos en amiodarona pueden explicar estos efectos. El hipotiroidismo se maneja fácilmente con levotiroxina y por lo general no es una causa para suspender la amiodarona. El hipertiroidismo se produce en 3 de los pacientes en áreas con deficiencia de yodo, pero en 20 en las zonas en las zonas donde el yodo es suficiente. Puede ser difícil de reconocer, ya que muchas de las típicas señales mediadas adrenérgico están bloqueadas por amiodarona. En pacientes que toman amiodarona, el primer mes de tratamiento reveló un aumento en T4 (20-40), T3 (20) y TSH y una disminución en T3, que tiende a volver a la normalidad a los 3 meses atrás. En algunos casos, la recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes con terapia de mantenimiento con amiodarona, requiere una pronta evaluación para descartar hipertiroidismo inducido por amiodarona. El mayor riesgo se produce en pacientes con alteración de la función tiroidea línea de base (enfermedad autoinmune, bocio) y los ancianos. Las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos son siete veces más riesgo de esta complicación. Recomendamos un análisis de TSH, T4 y T3 al inicio del tratamiento, a un mes de tratamiento y cada 6 meses después. El diagnóstico se considerará que hay niveles de TSH aumento y disminución de T4 y T3. Queremos recordar a nuestros lectores que el aumento de la TSH durante los primeros tres meses después del tratamiento se inicia con amiodarona no es un problema en sí mismo, ya que puede ser un fenómeno transitorio - tratamiento con amiodarona, puede añadirse continua levotiroxina proporcionado. Triyodotironina se puede añadir también a veces si los valores de TSH no han disminuido adecuadamente. Gestión entonces requerir la asistencia de un endocrinólogo con experiencia y requiere la interrupción del tratamiento con amiodarona. En todos los pacientes, los niveles de tirotropina se deben revisar antes de iniciar el tratamiento con amiodarona y cada 6 meses después. c) Otros ámbitos - gastrointestinales, hepáticas, cardiacas, oftálmica, la piel. alteraciones gastrointestinales tales como náuseas, vómitos, diarrea, anorexia o son frecuentes (30) al inicio del estudio. Sin embargo, algunos de los efectos secundarios gastrointestinales más temidos - hepatitis y cirrosis del hígado son raros - (3). Se recomienda probar la función hepática al inicio del tratamiento, y luego cada 6 meses. Al inicio del tratamiento, generalmente se observa un aumento de las enzimas hepáticas, la retirada del tratamiento no se recomienda a menos que sus valores superan dos o tres veces el normales. Esta elevación, según algunos autores, no es indicativo de la necesidad de parar la droga, sin embargo, se recomienda una estrecha vigilancia. efectos cardíacos adversos incluyendo bradicardia han sido reportados (5) de los pacientes y las arritmias ventriculares polimórficas (torsade de pointes) (1-2) de los pacientes, especialmente entre aquellos sujetos con factores de riesgo de la misma. Por lo tanto, un ECG debe realizarse al inicio del estudio y después anualmente. En los pacientes con un desfibrilador cardioversor (ICD), amiodarona puede aumentar la longitud del ciclo de la taquicardia ventricular, que puede conducir a ellos ser detectado y puede interferir con la eficacia del dispositivo (4). Por último, entre otros efectos adversos menores, casi 100 de los pacientes tratados con este fármaco durante más de 6 meses tienen microdepósitos corneales. Su presencia no requiere la retirada del tratamiento, ya que no están relacionados con el deterioro de la agudeza visual. reacciones oculares, como la neuritis óptica, atrofia con pérdida de la visión o ambos, han sido más graves, pero son raros y no hay causalidad probada de amiodarona con respecto a éstos. Evaluación oftalmológica se indica sólo si existe un déficit visual. Otros efectos secundarios reportados incluyen fotosensibilidad y pigmentación de la piel azul, que desaparece al suspender el tratamiento. En nuestro paciente, después de completar varias pruebas y se sospecha que los pacientes cuadro clínico correspondió a TPA, amiodarona se suspendió y el tratamiento con corticosteroides se inició (dosis diaria de 40-60 mg durante 6 meses hacia abajo). Con este tratamiento, el paciente experimentó una recuperación clínica y radiológica satisfactoria. Por último, la amiodarona puede causar hipotensión en aproximadamente 15 de los pacientes que recibieron por vía intravenosa. La hipotensión puede tratarse inicialmente por la disminución de la velocidad de infusión. La Figura 1A. radiografías posteroanterior del tórax tomada en el momento de la presentación clínica y después de 3 meses de tratamiento. La amiodarona se infiltra en los campos pulmonares basales bilaterales alveolointersticial sin embargo los medios de comunicación han desaparecido durante el seguimiento (imagen a continuación). La Figura 1B. La tomografía computarizada de pecho-, en el mismo paciente, bilateral y difusa alveolointersticial muestra infiltrado con zonas de broncograma aéreo. La Tabla I resume los efectos secundarios más comunes, estrategias de diagnóstico y el seguimiento recomendado. Referencias 1. Gleadhill, IC, Wise, RA, SA Schonfeld, Scott PP, Guarnieri T, Levine JH, et al. Las pruebas de función pulmonar en serie en los pacientes tratados con amiodarona: un estudio prospectivo. Am J Med. 1989 86: 4-10. 2. Goldschlarger N, Epstein AE, Naccarelli G, B Olshansky, Singh B. Manual práctico para los médicos que tratan a pacientes con amiodarona. Guías de práctica Subcomité, North American Society of Pacing y Electrofisiología. Arch Intern Med. 2000 160: 1,741-1,748. 3. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. El análisis de la mortalidad por causas específicas en el estudio de la fibrilación auricular Seguimiento Investigationof Rhythm Management (AFFIRM). Circulación 2004109: 1973-1980. 3. 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